推荐意见一览：胆道外科抗菌药物的规范化应用
抗菌药物在胆道感染治疗中的应用具有重要的意义。《胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识(2019版)》针对我国胆道感染特点，采用问题导向的方式，对胆道外科感染分级、标本检验规范、抗菌药物使用、停药指征、耐药菌感染及特殊情况下的药物使用策略等问题提出了推荐意见，指导临床准确判断胆道感染的严重程度，制定规范的抗菌药物使用方案。
一、胆道感染严重程度的分级
推荐按照TG18分级标准对急性胆道感染严重程度进行分级（表1，2）。（推荐强度：强，证据等级：低）
二、胆道感染治疗中样本采集及细菌学检查的规范
除Ⅰ级急性胆囊炎患者外，应在任何有创性诊疗操作开始时抽取胆汁送细菌培养。尽可能在使用抗菌药物前采集胆汁样本，经外科方式获得的标本应在临近采样时做好标识，选用防漏容器。
（1）因不除外厌氧菌感染或混合感染的可能，宜在采样后即刻进行需氧和厌氧培养接种；不可用拭子（包括拭子后浸入液体）的方法送检；
（2）可使用血培养瓶接种胆汁，采样后立即接种，需氧瓶和厌氧瓶各接种8～10 ml；细菌培养≥1 ml、真菌培养或结核培养≥10 ml胆汁；厌氧培养以床旁接种最佳，如转运需特殊厌氧转运培养基或使用厌氧血培养瓶，应提前联系微生物实验室，并在注入前排空注射器的气泡；
（3）使用血培养瓶作为培养基时，应在接种前消毒培养瓶橡胶帽，使用70％乙醇消毒且待干（约需1 min）。
送检注意事项：不建议将胆汁注人拭子用的容器；不允许将采样后的注射器直接送检。采样后应尽快送检；推荐15 min内室温送检，否则标本应置于室温保存且不宜超过2 h，但延迟送检不利于苛养菌及厌氧菌的检出。（推荐强度：强，证据等级：低）
三、急性胆道感染的抗菌药物应用指征和用药方案
Ⅰ级和Ⅱ级急性胆道感染可给予第二、三代头孢菌素，如头孢呋辛、头孢曲松等，同时联合硝基咪唑类药物，或直接选择头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。
Ⅲ级急性胆道感染可给予第三、四代头孢类，如头孢他啶、头孢吡肟等，同时联合硝基咪唑类药物；或直接使用Β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南或替加环素等。
梗阻性黄疸出现胆道感染症状如腹痛、体温升高、血白细胞计数>10.0×109/L时，在胆汁引流通畅的基础上，需应用抗菌药物治疗。经验性用药给予第三代头孢菌素，如头孢曲松、头孢他啶等联合硝基咪唑类；或碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南等或替加环素。警惕合并有革兰阳性菌感染，可给予万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。尽量取得胆汁进行细菌培养，尽早施行目标性治疗。
细菌培养结果显示为多重耐药菌（MDRO）时，参考共识第七部分。β-内酰胺类药物过敏或经药物敏感试验结果证实者，可使用喹诺酮类药物。
依据抗菌药物代谢及效应动力学特点，选择具有高胆汁穿透率的抗菌药物，如头孢哌酮-舒巴坦、替加环素等，保证药物在胆汁中达到足够的浓度。（推荐强度：强，证据等级：低）
四、胆道感染患者停药指征及抗菌药物疗程
停药指征：（1）体温正常72 h以上；（2）腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失；（3）血常规白细胞计数正常；（4）PCT<0.05 μg／L；（5）Ⅲ级以上急性胆道感染患者，血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。
Ⅰ、Ⅱ级急性胆囊炎患者抗菌药物治疗仅在术前或手术中使用，术后应用尽量不超过24 h。
Ⅲ级急性胆囊炎患者抗菌药物治疗至感染控制（手术切除或胆囊穿刺造瘘术）后4～7 d。
在有效胆汁引流基础上，急性胆管炎患者抗菌药物应用应持续至停药指征时。（推荐强度：强，证据等级：低）
五、慢性胆囊炎的抗菌药物应用指征和用药方案
慢性胆囊炎未急性发作时，不使用抗菌药物治疗；急性发作时使用急性胆囊炎治疗方案。（推荐强度：强，证据等级：低）
六、反复发作胆道感染的抗菌药物应用策略
反复发作的胆道感染以革兰阴性菌最常见，常伴耐药菌感染。可首先应用第三、四代头孢菌素，联合抗厌氧菌药物或选用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，疗效欠佳时应尽快改用碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南等或替加环素。在经验性使用抗菌药物治疗的同时应加强病原菌和耐药性监测，为后续调整治疗方案提供可靠依据。此外，有效的胆汁引流和营养支持有助于提高疗效，对胆道外科疾病的针对性治疗是控制胆道感染的关键。（推荐强度：强，证据等级：低）
七、多重耐药菌群胆道感染的抗菌药物治疗策略
在有效的外科治疗的基础上，需尽早实施目标性治疗，根据药物敏感试验结果结合药物的药动学和药效学等特点选用敏感抗菌药物（表3）。（推荐强度：强，证据等级：低）
八、特殊患者胆道感染抗菌药物应用的推荐意见
对于老年胆道感染患者，青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物是首选。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物在具有明确指征时可以选用，但给药方案要个体化，必要时进行血药浓度监测。氨基糖苷类需尽量避免使用。（推荐强度：强，证据等级：中）
肝肾功能减退患者胆道感染的预防和治疗应避免使用可导致肝肾毒性反应的抗菌药物；需根据患者肝肾功能减退程度及抗菌药物药代动力学的特点调整给药剂量及方法，并严密监测肝肾功能和血药浓度，以调整给药方案。（推荐强度：强，证据等级：高）
妊娠期应选用药物毒性低、对胎儿及母体均无明显影响、无致畸作用的抗菌药物；对母体和胎儿有毒性作用但有明确应用指征时，应请妇科医师会诊，在其指导下慎用；避免使用对胎儿有致畸作用或有明显毒性作用的抗菌药物。（推荐强度：强，证据等级：高）
免疫功能不全患者发生胆道感染时应立即经验治疗，然后根据细菌培养及药物敏感试验结果选择敏感抗菌药物，给药途径以静脉用药为宜，同时治疗免疫功能低下。（推荐强度：一般，证据等级：中）
以上内容摘自：中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会,中华外科杂志编辑部.胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识（2019版）[J] .中华外科杂志,2019,57(7): 481-487.
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